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特种设备安装改造维修告知书

2015年7月29日 17:03:35 来源:表格下载

特种设备安装改造维修告知书.doc

 

特种设备安装改造维修告知书

施工单位:                      (加盖公章)  告知书编号:              

设备名称

型号(参数)

设备代码

制造编号

设备制造单位全称

制造许可证

编 号

设备地点

安装改造维修日期

施工单位全称

施工类别

安装□

改造□

维修□

许可证

编 号

许可证

有效期

联系人

 

分别填固定和移动电话

 

 

 

使用单位全称

联系人

 

 

 

 

注:1. 告知单按每台设备填写。

2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章)。

3. 告知书一式三份,一份作为告知凭证送达县市区局,一份送达衡水市特检所报检,一份告知单位留存备查。

4. 本告知书为打印件,涂改无效。

 

 
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